令和5年度 熊本県介護支援専門員実務研修受講試験
様式4 実務経験証明書 入力フォーム

本試験の受験を希望される方は、以下のフォームに必要事項を入力し、送信してください。
また、以下に記載の諸注意事項を必ずご確認の上、お申込みください。

本試験お申込みにあたっての注意事項

  • 本試験へのお申込みは、入力フォームおよびホームページよりダウンロードした書類を作成し、必要な書類をそろえて、追跡できる郵便物(簡易書留・レターパック等)でご郵送いただくことで完了します。入力フォームからの書類作成については、必要事項をご入力・送信後、『入力情報印刷ページ』ボタンより書類を印刷(A4サイズ)してください。入力フォームの送信だけでは、お申込みは完了しませんのでご注意ください。
  • 「様式4 実務経験証明書(見込による証明)」の場合、従事期間の終了日の最長は、試験日前日の令和5年10月7日(土)までです。この日までに、受験資格を満たしていることが必要です。
  • 書類に記入漏れ・必要書類の不足等がある場合は、お申込みを受理できません。
  • 同一法人であっても、勤務先施設・事業所や職種が異なる場合は、施設・事業所や職種ごとに「様式4 実務経験証明書」を作成してください。
  • 万が一、受験申込みにあたって記入内容に虚偽もしくは不正の事実があった場合、お申込み・受験を取り消します。

ご入力に際しての注意事項

  • 各項目、注意書きを必ずお読みの上、正確にご入力ください。
  • 英数文字は、必ず、半角にてご入力ください。
  • 入力内容に誤りがないか、送信前に表示される『送信内容確認画面』にて、必ずご確認ください。入力内容に齟齬等がある場合は、送信ができません。
  • 入力内容を送信後、すぐに指定されたEメールアドレス宛に入力内容確認用の自動返信メールが届きます。受信および改めて入力内容をご確認ください。
  • 携帯電話のキャリアメールアドレス(ドコモ・au・Softbank 等)を指定された場合、自動返信メールが届かないことがございます。キャリアメールアドレスをご入力される際は、ドメイン指定または迷惑メール拒否設定をご確認ください。
    設定されている場合は、”@hokenfukushi.or.jp”からのメールが受信できるように設定してください。
  • 万が一、自動返信メールが届かない場合は、直接、当財団までお電話にてお問合せください。

証明の種類

証明の種類必須
証明日必須

受験申込者情報

氏名必須
 
フリガナ必須
 ※全角カナ
生年月日必須

証明者情報

法人等団体名必須
代表者必須
役職:
氏名:
法人住所必須

※半角数字にて入力ください(ハイフンは有無どちらでも可)。自動で都道府県・市区町村が入力されます。
証明書作成担当者必須
役職:
氏名:
フリガナ:
電話番号必須
※半角数字
Eメールアドレス必須

※携帯電話のキャリアメールアドレス(ドコモ・au・Softbank 等)を指定された場合、自動返信メールが届かないことがございます。キャリアメールアドレスをご入力される際は、ドメイン指定または迷惑メール拒否設定をご確認の上、設定されている場合は、”@hokenfukushi.or.jp”からのメールが受信できるように設定してください。

証明する実務経験

施設・事業所名称必須

※同一法人であっても、勤務先施設・事業所や職種が異なる場合は、施設・事業所や職種ごとに証明書を発行してください。
施設・事業所住所必須

※半角数字にて入力ください(ハイフンは有無どちらでも可)。自動で都道府県・市区町村が入力されます。
※法人(本部等)の住所ではなく、実際に実務に従事している(していた)施設・事業所の住所を記入してください。
勤務先コード必須
※「別表C」を参照し、Kから始まる勤務先コードを選択してください。
事業所番号必須

※介護保険・障害福祉サービス事業所番号を入力ください。
事業所番号がない場合は、“―”(ハイフン)をご入力ください。
業務区分必須



▼上記”A”を選択した場合:
業務コード:
登録年月日:
職種名:

▼上記”B”を選択した場合:
業務コード:
職種名:

※「業務コード」については「別表A」「別表B」を参照し、Gから始まる業務コードを選択してください。
主な業務内容必須
要援護者に対する直接的な対人援助である、


※要援護者に対する対人の直接的な援助ではない研究業務等を行った期間は、実務経験に含まれません。
具体的な業務内容必須
休業等の期間
※産前産後休暇および病休・育休等が複数回ある場合は、お手数ですが、印刷後の用紙に手書きで追記してください。
病休・育休等
日 ~

①期間: ヶ月
②日数:
※病気休暇・育児休暇・介護休暇等の休業期間は、従事期間・従事日数ともに算入できません。

産前産後休暇
日 ~

③日数:
※産前・産後休暇は、従事期間には算入できますが、従事日数には算入できません。
実務経験必須
従事期間(開始):
従事期間(終了):
従事期間: ヶ月 日  ※ ①を除く
従事日数: 日  ※ ②・③を除く。
※ 該当業務に従事した期間を記入してください。(雇用期間ではありません。)
※ 【別表A】法定資格に基づく業務は、当該資格登録日以降が従事期間(開始日)となります。
※ 「見込による証明」の場合、最長の従事期間(終了日)は試験日前日<令和5年10月7日(土)>までです。

個人情報・秘密保持について

当財団における個人情報の扱いについては個人情報保護方針をご確認の上、同意いただけましたら、下記同意欄にチェックを入れ「送信内容確認へ」を押してください。