令和5年度 熊本県介護支援専門員実務研修受講試験
様式2 受験申込書 入力フォーム

本試験の受験を希望される方は、以下のフォームに必要事項を入力し、送信してください。
また、以下に記載の諸注意事項を必ずご確認の上、お申込みください。

本試験お申込みにあたっての注意事項

  • 本試験へのお申込みは、入力フォームおよびホームページよりダウンロードした書類を作成し、必要な書類をそろえて、追跡できる郵便物(簡易書留・レターパック等)でご郵送いただくことで完了します。入力フォームからの書類作成については、必要事項をご入力・送信後、『入力情報印刷ページ』ボタンより書類を印刷(A4サイズ)してください。入力フォームの送信だけでは、お申込みは完了しませんのでご注意ください。
  • 「様式4 実務経験証明書」の内容に基づき、ご入力いただく項目があります。「様式4 実務経験証明書」をご準備の上、入力してください。
  • 「様式4 実務経験証明書(見込による証明)」の場合、従事期間の終了日の最長は、試験日前日の令和5年10月7日(土)までです。この日までに、受験資格を満たしていることが必要です。
  • 書類に記入漏れ・必要書類の不足等がある場合は、お申込みを受理できません。
  • 同一法人であっても、勤務先施設・事業所や職種が異なる場合は、施設・事業所や職種ごとに「様式4 実務経験証明書」を作成してください。
  • 万が一、受験申込みにあたって記入内容に虚偽もしくは不正の事実があった場合、お申込み・受験を取り消します。

ご入力に際しての注意事項

  • 各項目、注意書きを必ずお読みの上、正確にご入力ください。
  • 英数文字は、必ず、半角にてご入力ください。
  • 入力内容に誤りがないか、送信前に表示される『送信内容確認画面』にて、必ずご確認ください。入力内容に齟齬等がある場合は、送信ができません。
  • 入力内容を送信後、すぐに指定されたEメールアドレス宛に入力内容確認用の自動返信メールが届きます。受信および改めて入力内容をご確認ください。
  • 携帯電話のキャリアメールアドレス(ドコモ・au・Softbank 等)を指定された場合、自動返信メールが届かないことがございます。キャリアメールアドレスをご入力される際は、ドメイン指定または迷惑メール拒否設定をご確認ください。
    設定されている場合は、”@hokenfukushi.or.jp”からのメールが受信できるように設定してください。
  • 万が一、自動返信メールが届かない場合は、直接、当財団までお電話にてお問合せください。

受験申込者情報

氏名必須
 
フリガナ必須
 ※全角カナ
生年月日必須
保有資格


現住所必須

※半角数字にて入力ください(ハイフンは有無どちらでも可)。自動で都道府県・市区町村が入力されます。
日中の連絡先必須
※半角数字
※日中連絡がとれる、自宅電話もしくは携帯電話いずれかの電話番号をご入力ください。
Eメールアドレス必須

※携帯電話のキャリアメールアドレス(ドコモ・au・Softbank 等)を指定された場合、自動返信メールが届かないことがございます。キャリアメールアドレスをご入力される際は、ドメイン指定または迷惑メール拒否設定をご確認の上、設定されている場合は、”@hokenfukushi.or.jp”からのメールが受信できるように設定してください。

現在の勤務先 ※受験対象となる業務について

現在勤務の有無必須
受講対象となる業務に現在 

▼上記、”従事している”を選択した場合:
※上記、”従事していない”を選択した場合は、以下、勤務先の情報は入力不要です。
勤務先コード
※「別表C」を参照し、Kから始まる勤務先コードを選択してください。
法人等団体名
勤務先名称
勤務先住所

※半角数字にて入力ください(ハイフンは有無どちらでも可)。自動で都道府県・市区町村が入力されます。
勤務先電話番号
※半角数字
業務区分



▼上記”A”を選択した場合:
業務コード:
登録年月日:
職種名:

▼上記”B”を選択した場合:
業務コード:
職種名:

※「業務コード」については「別表A」「別表B」を参照し、Gから始まる業務コードを選択してください。

受験資格となる実務経験

受験履歴の有無必須
平成30年度以降に熊本県介護支援専門員実務研修受講試験を受験したこと


▼上記、”有り(再受験者)”を選択した場合: 
【受験履歴】年度:  都道府県名:

実務経験
様式4 実務経験証明書の内容を照合の上、ご入力ください。
※平成30年度以降の再受験者は、以下、実務経験の情報は入力不要です。

▼実務経験について
受講資格を満たすために必要な実務経験が5か所を超える場合は下記にチェックを入れてください。


▼実務経験1
勤務先等の名称:
職種名:
従事期間(開始):
従事期間(終了):
従事期間: ヶ月
従事日数:

▼実務経験2
勤務先等の名称:
職種名:
従事期間(開始):
従事期間(終了):
従事期間: ヶ月
従事日数:

▼実務経験3
勤務先等の名称:
職種名:
従事期間(開始):
従事期間(終了):
従事期間: ヶ月
従事日数:

▼実務経験4
勤務先等の名称:
職種名:
従事期間(開始):
従事期間(終了):
従事期間: ヶ月
従事日数:

▼実務経験5
勤務先等の名称:
職種名:
従事期間(開始):
従事期間(終了):
従事期間: ヶ月
従事日数:

▼合計
従事期間の合計: ヶ月
従事日数の合計:

受験への配慮の希望

受験への配慮の希望

個人情報・秘密保持について

当財団における個人情報の扱いについては個人情報保護方針をご確認の上、同意いただけましたら、下記同意欄にチェックを入れ「送信内容確認へ」を押してください。