令和6年度 医療機器販売・貸与管理者基礎講習 従事証明書入力フォーム

※同法人でかつ同じ証明者がすべての従事経験に責任を持てる場合は、まとめて入力(作成)可能 です。また、別法人での従事経験は、従事証明書を別に作成してください。
※このフォームのみの入力では、お申込みいただけません。必ず、申込書兼従事証明書と合わせてご入力ください。
※従事経験の証明は、高度管理医療機器等又は特定管理医療機器の場合は通算3年以上、補聴器又は家庭用電気治療器の場合は通算1年以上で十分です。全ての従事経験を証明する必要はありません。

本講習の受講を希望される方は、以下のフォームに必要事項を入力し送信ください。
また、記載の諸注意事項について、必ずご確認いただきお申し込みください。

申込みの前に必ずお読みください

  • 本講習は、オンラインでの申込み後に発行される「入力情報印刷ページ」より印刷し、顔写真の貼り付け・証明印を捺印した原本をご郵送もしくは、スキャン(カラー)したファイルをアップロードいただくことで申込みが完了します。当フォームの送信だけでは申込みは完了しませんので、ご注意ください。
  • 入力内容に基づき、修了証明書を発行します。「従事証明」の内容に虚偽が認められた場合、申込み・受講取り消しとなりますので、予めご了承ください。また、お間違いの無い様にご確認の上、お申込みください。
  • 当フォームからの申込みができない場合は、お手数ですがお問い合せください。
  • 従事期間については、 申込日前日までに満たすことが必要 です。
  • コンタクトレンズ(視力補正用コンタクトレンズ・非視力補正用色付きコンタクトレンズ(カラーコンタクト))等の販売管理者の専門講習は、当財団では行っておりません。他団体へお問合せください。

申込み・入力についての注意

  • 英数文字は、必ず半角にて入力ください。
  • 各入力項目は、正確にご入力ください。入力内容に誤りがありますと正常に送信できない場合がございます。
  • 送信完了後に、入力されたEメールアドレスに内容確認の自動返信メールが届きますので、必ずご確認ください。
  • 万が一、自動返信メールが届かない場合は、電話にてお問い合わせください。

受講コース情報

講習名
コース名

※上記項目の入力は不要です。講習名等をご確認ください。

受講者情報

氏名必須
 
フリガナ必須
 ※全角カナ
生年月日必須
西暦
Eメールアドレス必須

※携帯電話のキャリアメールアドレスのご入力はお控えください。自動返信メールが届かない場合があります。

法人情報

会社名必須

従事証明

従事した事業所(店舗等)の許可証(または届出書)をご確認の上、医療機器の販売又は貸与に関する業務に従事した期間及び取り扱った医療機器の種類をご入力ください。複数事業所(店舗等)での従事経験は合算してご入力ください。
なお、「高度管理医療機器等」をお取り扱いの場合には、直近の事業所の許可番号をご入力ください。

医療機器の販売又は貸与に関する業務に従事した事業所情報

支店、店舗名等
住所必須

※半角数字にて入力ください(ハイフンは有無どちらでも可)。自動で都道府県・市区町村が入力されます。

従事経験

種類必須

※指定視力補正用レンズ等、プログラム高度管理医療機器は除く。




※平成18(2005)年3月以前に医療機器のお取り扱いがある場合
事業所許可番号
※上記種類にて「1.高度管理医療機器等(特定保守管理医療機器を含む)」を選択した場合は必ずご入力ください。
期間(開始)必須
西暦
期間(終了)必須
西暦
期間(通算)必須
ヶ月 ※従事期間については、申込日前日までに満たすことが必要です。

証明欄

証明日
西暦
所在地
会社名
証明者役職
証明者氏名

ご確認・ご了承事項

個人情報の取扱い

当財団における個人情報の取扱いについては、個人情報保護方針をご確認の上、同意いただけましたら下記同意欄にチェックを入れて、「送信内容確認へ」を押してください。