令和6年度 医療機器修理責任技術者基礎講習 従事証明書入力フォーム

このフォームのみの入力では、お申込みいただけません。必ず、申込書兼従事証明書と合わせてご入力ください。

本講習の受講を希望される方は、以下のフォームに必要事項を入力し送信ください。
また、記載の諸注意事項について、必ずご確認いただきお申し込みください。

申込みの前に必ずお読みください

  • 本講習は、オンラインでの申込み後に発行される「入力情報印刷ページ」より内容を印刷し証明印を捺印した原本とあわせ、別途作成した申込書兼従事証明書の原本をご郵送いただくことで申込みが完了します。当フォームの送信だけでは申込みは完了しませんので、ご注意ください。
  • 入力内容に基づき、修了証明書を発行します。「従事証明」の内容に虚偽が認められた場合、申込み・受講取り消しとなりますので、予めご了承ください。また、お間違いの無い様にご確認の上、お申込みください。
  • 当フォームからの申込ができない場合は、お手数ですがお問い合わせください。
  • 従事期間については、 申込日前日までに満たすことが必要 です。

申込み・入力についての注意

  • 英数文字は、必ず半角にて入力ください。
  • 各入力項目は、正確にご入力ください。入力内容に誤りがありますと正常に送信できない場合がございます。
  • 送信完了後に、入力されたEメールアドレスに内容確認の自動返信メールが届きますので、必ずご確認ください。
  • 万が一、自動返信メールが届かない場合は、電話にてお問い合わせください。

受講コース情報

講習名
コース名

※上記項目の入力は不要です。講習名等をご確認ください。

受講者情報

氏名必須
 
フリガナ必須
 ※全角カナ
生年月日必須
西暦
Eメールアドレス必須

※携帯電話のキャリアメールアドレスのご入力はお控えください。自動返信メールが届かない場合があります。

※氏名・フリガナはフルネームでご入力ください。フルネームでのご入力がない場合は、受付できません。

従事証明

医療機器の修理又は製造に関する業務に従事した期間及び業務の内容をご入力ください。
入力は、各事業所(支店、店舗 等)ごとに必要となります。複数事業所での従事経験を合算して必要年数を満たす場合、それぞれの事業所ごとの従事証明が必要となりますので、従事証明入力フォームにて入力・送信を行ってください。

医療機器の販売又は貸与に関する業務に従事した事業所情報

会社名必須
支店、店舗名等必須
住所必須

※半角数字にて入力ください(ハイフンは有無どちらでも可)。自動で都道府県・市区町村が入力されます。

従事経験

業態必須
事業所許可番号必須
許可年月日必須
西暦
業務必須
期間(開始)必須
西暦
期間(終了)必須
西暦
期間(通算)必須
ヶ月 ※半角数字
※従事期間については、申込日前日までに満たすことが必要です。

証明欄

本申込フォーム上での入力は、必須ではありません。本申込フォームを入力・送信後に印刷された『従事証明書』には、必ず証明者の入力・証明印の捺印が必要です。証明者の入力・捺印が無い場合は、受付ができませんので送付前にご確認ください。

証明日
西暦
所在地
会社名
証明者役職
証明者氏名

補足要項

備考欄

※氏名等に機種依存文字・旧漢字体があった場合の補足説明をご入力ください。
※この備考欄に、ご質問等をご入力いただきましても、お答えできかねますのでご了承ください。電話等で直接お問い合わせください。

ご確認・ご了承事項

個人情報の取扱い

当財団における個人情報の取扱いについては、個人情報保護方針をご確認の上、同意いただけましたら下記同意欄にチェックを入れて、「送信内容確認へ」を押してください。