令和5年度 山形県 保育士等キャリアアップ研修　申込フォーム

本研修の受講を希望される方は、以下のフォームに必要事項を入力し送信ください。
また、記載の諸注意事項について、必ずご確認いただきお申込ください。

申込・入力についてのご注意

  • 一時保存はできませんのでご注意ください。
  • 英数文字は、必ず半角にて入力ください。
  • 各記入項目は、正確にご記入ください。記入内容に誤りがありますとお申込が正しく完了できない場合がございます。
  • 送信完了後に、ご入力されたメールアドレスに内容確認の自動返信メールが届きますので必ずご確認ください。
  • 受講通知書は郵送にてお届けします。お申し込みの際は必ず、郵送可能な住所をご記入ください。

事業所情報

勤務先名 必須
勤務先担当者名 必須
　
勤務先担当者名フリガナ必須
　※全角カナ
勤務先担当者役職
勤務先住所必須
〒
※半角数字にて入力下さい（ハイフンは有無どちらでも可）。自動で都道府県・市区町村が入力されます。
勤務先電話番号 必須
※半角数字
勤務先FAX番号 必須
※半角数字
勤務先メールアドレス 必須
利用者定員数 必須
名
施設種別 必須
※その他を選択された場合は、施設種別を具体的に入力してください。

受講者情報

事業所あたり申込み可能人数は5名までとします。事業所ごとに優先順位の高い順に第1希望受講者から入力してください。

第1希望受講者

氏名必須
　
フリガナ必須
　※全角カナ
生年月日 必須
西暦 年 月 日
性別 必須
担当職務

※例：副主任、乳児クラス担任、幼児クラスリーダーなど
自宅住所必須
〒
※半角数字にて入力下さい（ハイフンは有無どちらでも可）。自動で都道府県・市区町村が入力されます。
保育士登録番号

※保育士登録番号をお持ちの方は選択・ご入力をお願いいたします。
保育業務の経験年数
年 ヶ月
※保育業務に携わった積算の経験年数をご入力ください。
職種 必須

※その他を選択された場合は、職種（資格）名を具体的に入力してください。
受講分野 必須

備考

※氏名・フリガナはフルネームでご記入ください（フリガナは全角カナ）。フルネームでのご入力がない場合は受付できません。
※機種依存文字・旧漢字体は文字化けの原因となりますのでご利用をお控えください。氏名等で旧漢字体をご入力の場合は備考欄に「はしごたか」「たつさき」「つちよし」等補足説明をお書き下さい。

第2希望受講者

氏名必須
　
フリガナ必須
　※全角カナ
生年月日必須
西暦 年 月 日
性別 必須
担当職務

※例：副主任、乳児クラス担任、幼児クラスリーダーなど
自宅住所必須
〒
※半角数字にて入力下さい（ハイフンは有無どちらでも可）。自動で都道府県・市区町村が入力されます。
保育士登録番号

※保育士登録番号をお持ちの方は選択・ご入力をお願いいたします。
保育業務の経験年数
年 ヶ月
※保育業務に携わった積算の経験年数をご入力ください。
職種必須

※その他を選択された場合は、職種（資格）名を具体的に入力してください。
受講分野必須

備考

第3希望受講者

氏名必須
　
フリガナ必須
　※全角カナ
生年月日必須
西暦 年 月 日
性別 必須
担当職務

※例：副主任、乳児クラス担任、幼児クラスリーダーなど
自宅住所必須
〒
※半角数字にて入力下さい（ハイフンは有無どちらでも可）。自動で都道府県・市区町村が入力されます。
保育士登録番号

※保育士登録番号をお持ちの方は選択・ご入力をお願いいたします。
保育業務の経験年数
年 ヶ月
※保育業務に携わった積算の経験年数をご入力ください。
職種必須

※その他を選択された場合は、職種（資格）名を具体的に入力してください。
受講分野必須

備考

第4希望受講者

氏名必須
　
フリガナ必須
　※全角カナ
生年月日必須
西暦 年 月 日
性別 必須
担当職務

※例：副主任、乳児クラス担任、幼児クラスリーダーなど
自宅住所必須
〒
※半角数字にて入力下さい（ハイフンは有無どちらでも可）。自動で都道府県・市区町村が入力されます。
保育士登録番号

※保育士登録番号をお持ちの方は選択・ご入力をお願いいたします。
保育業務の経験年数
年 ヶ月
※保育業務に携わった積算の経験年数をご入力ください。
職種必須

※その他を選択された場合は、職種（資格）名を具体的に入力してください。
受講分野必須

備考

第5希望受講者

氏名必須
　
フリガナ必須
　※全角カナ
生年月日必須
西暦 年 月 日
性別 必須
担当職務

※例：副主任、乳児クラス担任、幼児クラスリーダーなど
自宅住所必須
〒
※半角数字にて入力下さい（ハイフンは有無どちらでも可）。自動で都道府県・市区町村が入力されます。
保育士登録番号

※保育士登録番号をお持ちの方は選択・ご入力をお願いいたします。
保育業務の経験年数
年 ヶ月
※保育業務に携わった積算の経験年数をご入力ください。
職種必須

※その他を選択された場合は、職種（資格）名を具体的に入力してください。
受講分野必須

備考

ご確認・ご了承事項

お申込の前に以下を必ずご確認・ご了承ください。

  • 本研修は山形県より指定を受けて実施いたします。山形県が他の都道府県及び市区町村に対し、必要に応じて研修修了者名簿に記載する情報を提供しますので、同意される方のみ各研修にお申込みください。
  • 尚、上記申込み事項は、研修修了者名簿に記載する情報として全て必要となりますので、誤記や記入漏れがないようお申し込みください。
  • 受講申込みの内容に関して事前確認をする場合があります。申込み受付期間中に連絡が取れない場合は、受講不可となる場合があります。
  • 申込書の記載内容が事実と異なる場合、受講及び修了認定が取り消しとなることがあります。
  • 受講決定者には6月末日を目途に、受講通知等を郵送します。なお、定員以上の申込みがあった場合には希望に添えない場合があります。

個人情報・秘密保持について

当財団における個人情報の取扱いについては、個人情報保護方針をご確認の上、同意いただけましたら下記同意欄にチェックを入れて、「送信内容確認へ」を押してください。