令和6年度 池田市保育士等キャリアアップ研修　申込フォーム

本研修の受講を希望される方は、以下のフォームに必要事項を入力し送信ください。
また、記載の諸注意事項について、必ずご確認いただきお申込みください。

申込・入力についてのご注意

  • 一時保存はできませんのでご注意ください。
  • 英数文字は、必ず半角にて入力ください。
  • 各入力項目は、正確にご入力ください。入力内容に誤りがありますとお申込が正しく完了できない場合がございます。
  • 送信完了後に、ご入力されたメールアドレスに内容確認の自動返信メールが届きますので必ずご確認ください。
  • 受講決定通知書は郵送にてお届けします。お申込みの際は必ず、郵送可能な住所をご入力ください。

施設情報

※申込は、個人ではなく【事業所単位】でお申込みください。

勤務先名 必須
勤務先担当者 必須
　
勤務先担当者役職 必須
勤務先住所必須
〒
※半角数字にて入力ください（ハイフンは有無どちらでも可）。自動で都道府県・市区町村が入力されます。
勤務先電話番号 必須
※半角数字
勤務先FAX番号 必須
※半角数字
※施設専用のFAXが無い場合は「0」とご入力ください。
メールアドレス 必須
※携帯電話キャリアのアドレスは不可となります。
利用者定員数 必須
人
※受け入れが出来るこどもの最大定員です。
施設種別 必須
※その他を選択された場合は、施設種別を具体的に入力してください。
受講者本人の同意 必須

※下記「受講者情報」に入力するすべての同意を得た場合のみ「同意する」を選択してください。

受講者情報

1施設からお申込みできる受講者は5名までです。
※1名につき、3分野までお申込みが可能です。
尚、2～3分野お申込み頂いた場合、すべて受講決定となってよいものを選択し、お申込みください。
※氏名・フリガナはフルネームでご入力ください（フリガナは全角カナ）。フルネームでのご入力がない場合は受付できません。
※機種依存文字・旧漢字体は文字化けの原因となりますのでご利用をお控えください。氏名等で旧漢字体をご入力の場合は備考欄に「はしごたか」「つちよし」等補足説明をお書きください。（修了証は手書きとなります）

受講希望者1

氏名必須
　
フリガナ必須
　※全角カナ
生年月日 必須
西暦 年 月 日
携帯電話番号（緊急連絡先） 必須
※半角数字
※施設の固定電話等は不可となります。必ず、受講者の緊急連絡先を入力してください。
自宅住所必須
〒
※半角数字にて入力ください（ハイフンは有無どちらでも可）。自動で都道府県・市区町村が入力されます。
保育士登録番号

※保育士登録番号をお持ちの方は都道府県を選択し、6桁の数字を入力してください。
保育業務の経験年数 必須
年 ヶ月
※保育業務に携わった全ての経験年数（2024年7月末時点）をご入力ください。
　保育士以外の看護師等であっても、保育所等で勤務した経験年数を入力してください。
職種 必須

※その他を選択された場合は、職種（資格）名を具体的に入力してください。
受講分野 必須
第一希望：
第二希望：
第三希望：
備考

※申込希望分野の「池田市保育士等キャリアアップ研修受講状況通知書」がある方は、備考欄に分野名と受講状況通知書がある旨記載いただき、お申込み送信後、受講状況通知書の写しをFAXまたは郵送にて、当財団宛（関西支部）にご提出ください。

受講希望者2

氏名必須
　
フリガナ必須
　※全角カナ
生年月日必須
西暦 年 月 日
携帯電話番号（緊急連絡先）必須
※半角数字
※施設の固定電話等は不可となります。必ず、受講者の緊急連絡先を入力してください。
自宅住所必須
〒
※半角数字にて入力ください（ハイフンは有無どちらでも可）。自動で都道府県・市区町村が入力されます。
保育士登録番号

※保育士登録番号をお持ちの方は都道府県を選択し、6桁の数字を入力してください。
保育業務の経験年数 必須
年 ヶ月
※保育業務に携わった全ての経験年数（2024年7月末時点）をご入力ください。
　保育士以外の看護師等であっても、保育所等で勤務した経験年数を入力してください。
職種必須

※その他を選択された場合は、職種（資格）名を具体的に入力してください。
受講分野必須
第一希望：
第二希望：
第三希望：
備考

受講希望者3

氏名必須
　
フリガナ必須
　※全角カナ
生年月日必須
西暦 年 月 日
携帯電話番号（緊急連絡先）必須
※半角数字
※施設の固定電話等は不可となります。必ず、受講者の緊急連絡先を入力してください。
自宅住所必須
〒
※半角数字にて入力ください（ハイフンは有無どちらでも可）。自動で都道府県・市区町村が入力されます。
保育士登録番号

※保育士登録番号をお持ちの方は都道府県を選択し、6桁の数字を入力してください。
保育業務の経験年数 必須
年 ヶ月
※保育業務に携わった全ての経験年数（2024年7月末時点）をご入力ください。
　保育士以外の看護師等であっても、保育所等で勤務した経験年数を入力してください。
職種必須

※その他を選択された場合は、職種（資格）名を具体的に入力してください。
受講分野必須
第一希望：
第二希望：
第三希望：
備考

受講希望者4

氏名必須
　
フリガナ必須
　※全角カナ
生年月日必須
西暦 年 月 日
携帯電話番号（緊急連絡先）必須
※半角数字
※施設の固定電話等は不可となります。必ず、受講者の緊急連絡先を入力してください。
自宅住所必須
〒
※半角数字にて入力ください（ハイフンは有無どちらでも可）。自動で都道府県・市区町村が入力されます。
保育士登録番号

※保育士登録番号をお持ちの方は都道府県を選択し、6桁の数字を入力してください。
保育業務の経験年数 必須
年 ヶ月
※保育業務に携わった全ての経験年数（2024年7月末時点）をご入力ください。
　保育士以外の看護師等であっても、保育所等で勤務した経験年数を入力してください。
職種必須

※その他を選択された場合は、職種（資格）名を具体的に入力してください。
受講分野必須
第一希望：
第二希望：
第三希望：
備考

受講希望者5

氏名必須
　
フリガナ必須
　※全角カナ
生年月日必須
西暦 年 月 日
携帯電話番号（緊急連絡先）必須
※半角数字
※施設の固定電話等は不可となります。必ず、受講者の緊急連絡先を入力してください。
自宅住所必須
〒
※半角数字にて入力ください（ハイフンは有無どちらでも可）。自動で都道府県・市区町村が入力されます。
保育士登録番号

※保育士登録番号をお持ちの方は都道府県を選択し、6桁の数字を入力してください。
保育業務の経験年数 必須
年 ヶ月
※保育業務に携わった全ての経験年数（2024年7月末時点）をご入力ください。
　保育士以外の看護師等であっても、保育所等で勤務した経験年数を入力してください。
職種必須

※その他を選択された場合は、職種（資格）名を具体的に入力してください。
受講分野必須
第一希望：
第二希望：
第三希望：
備考

ご確認・ご了承事項

お申込みの前に以下を必ずご確認・ご了承ください。

  • 本研修は池田市より委託を受けて実施いたします。池田市が国、他の都道府県及び市区町村に対し、必要に応じて研修修了者名簿に記載する情報を提供しますので、同意される方のみ研修にお申込みください。
  • 尚、上記申込事項は、研修修了者名簿に記載する情報として全て必要となりますので、誤記や入力漏れがないようお申込みください。
  • 受講申込の内容に関して事前確認をする場合があります。申込受付期間中に連絡が取れない場合は、受講不可となる場合があります。
  • 申込書の記載内容が事実と異なる場合、受講及び修了認定が取り消しとなることがあります。
  • 受講枠の確保等の理由で、過大な受講申込をすることはご遠慮ください。なお、多数の受講決定を受けたにもかかわらず、欠席が著しく多い場合等については、受講決定の一部又は全部を取り消すことがあります。

個人情報の取扱い

当財団における個人情報の取扱いについては、個人情報保護方針をご確認の上、同意いただけましたら下記同意欄にチェックを入れて、「送信内容確認へ」を押してください。