福岡県有料老人ホーム職員実務研修　申込フォーム

本研修の受講を希望される方は、以下のフォームに必要事項を入力し送信ください。
また、記載の諸注意事項について、必ずご確認いただきお申込ください。

申込・入力についてのご注意

  • 英数文字は必ず半角にて入力ください。
  • 各記入項目は正確にご記入ください。記入内容に誤りがありますとお申込が正しく完了できない場合がございます。
  • 送信完了後に、ご入力されたメールアドレスに内容確認の自動返信メールが届きます。

本研修を受講したいと思ったきっかけを教えてください

Q1　本研修をどのようにして知りましたか？（複数選択可）




Q2　本研修を受講したいと思ったきっかけは何ですか？（複数選択可）







希望受講コースの選択

ご希望の日程を選択してください。

希望コース必須
第一希望コース（選択必須）：
第二希望コース（選択任意）：
第三希望コース（選択任意）：
接続テスト（後期）必須

受講者情報

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勤務先名称必須
勤務先住所必須
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※半角数字にて入力ください（ハイフンは有無どちらでも可）。自動で都道府県・市区町村が入力されます。
※受講決定通知書、講義資料などを上記の住所に送付します。
電話番号必須
※半角数字
※連絡の取れる番号（勤務先や携帯電話番号など）をご入力ください。
FAX番号必須
※半角数字
※落選時、FAXにてご連絡する場合がございます
取得資格
介護系の経験年数必須
約 年※半角数字

事前アンケートにご協力ください

アンケートQ1
現在有料老人ホームで業務を行う中で課題に感じていることはなんですか（複数回答可）





アンケートQ2
Q1の内容を具体的にご記入ください
アンケートQ3
今回の研修で取り上げてもらいたいことがあればご記入ください

※お名前・フリガナはフルネームでご記入ください（フリガナは全角カナ）。フルネームでのご入力がない場合は受付できません。
※機種依存文字・旧漢字体は文字化けの原因となりますのでご利用をお控えください。お名前等で旧漢字体をご入力の場合は備考欄に「はしごたか」「たつさき」「つちよし」等補足説明をお書きください。

ご確認・ご了承事項

お申込の前に以下を必ずご確認・ご了承ください。

  • 上記申込事項は誤記や記入漏れがないようお申し込みください。

個人情報の取扱い

当財団における個人情報の取扱いについては、個人情報保護方針をご確認の上、同意いただけましたら下記同意欄にチェックを入れて、「送信内容確認へ」を押してください。