令和4年度 鹿児島県医療的ケア児等受入体制構築セミナー 申込フォーム

本セミナーの受講を希望される方は、以下のフォームに必要事項を入力し送信ください。
また、記載の諸注意事項について、必ずご確認いただきお申し込みください。

申込・入力についてのご注意

  • 一時保存はできませんのでご注意ください。
  • 英数文字は必ず半角にて入力ください。
  • お名前、フリガナはフルネームでご入力ください(フリガナは全角カナ)フルネームでのご入力がない場合は受付できません。
  • 機種依存文字、旧漢字体は文字化けの原因となりますのでご利用をお控えください。お名前等で旧漢字体をご入力の場合は備考欄に「つちよし」等補足説明をお書きください。
  • 各記入項目は正確にご入力ください。入力内容に誤りがありますとお申し込みが正しく完了できない場合があります。
  • 送信完了後に、ご入力されたメールアドレスに内容確認の自動返信メールが届きます。
  • 受講通知書はFAX又はメールにてお届けします。お申し込みの際は必ず、FAX番号かメールアドレスをご入力ください。

施設情報

※原則事業所単位での申し込みになります。

法人名(市町村名) 必須
勤務先名称 必須
勤務先住所必須

※半角数字にて入力下さい(ハイフンは有無どちらでも可)。自動で都道府県・市区町村が入力されます。
勤務先電話番号 必須
※半角数字
勤務先FAX番号 必須
※半角数字
※FAXをお持ちでない方は「0」とご入力ください。
勤務先メールアドレス 必須

申込者情報

一度にお申し込みできる申込者は3名までです。

申込者1

氏名必須
 
フリガナ必須
 ※全角カナ
職種必須

※その他を選択された場合は、職種名を具体的に入力してください。
備考

申込者1 事前アンケート

受講される皆様の現場での課題、ニーズ等を研修に反映しより充実したセミナーを行うために事前アンケートを行います。 いただいたご意見は鹿児島県、講師と共有させていただきます。尚、ご入力いただいた全てのご意見を反映できるものではございませんのでご了承下さい。

Q1 医療的ケア児受入について課題や不安に感じることは何ですか?

Q2 シンポジウムで取り上げてほしい内容があればご記入ください。

申込者2

氏名必須
 
フリガナ必須
 ※全角カナ
職種必須

※その他を選択された場合は、職種名を具体的に入力してください。
備考

申込者2 事前アンケート

受講される皆様の現場での課題、ニーズ等を研修に反映しより充実したセミナーを行うために事前アンケートを行います。 いただいたご意見は鹿児島県、講師と共有させていただきます。尚、ご入力いただいた全てのご意見を反映できるものではございませんのでご了承下さい。

Q1 医療的ケア児受入について課題や不安に感じることは何ですか?

Q2 シンポジウムで取り上げてほしい内容があればご記入ください。

申込者3

氏名必須
 
フリガナ必須
 ※全角カナ
職種必須

※その他を選択された場合は、職種名を具体的に入力してください。
備考

申込者3 事前アンケート

受講される皆様の現場での課題、ニーズ等を研修に反映しより充実したセミナーを行うために事前アンケートを行います。 いただいたご意見は鹿児島県、講師と共有させていただきます。尚、ご入力いただいた全てのご意見を反映できるものではございませんのでご了承下さい。

Q1 医療的ケア児受入について課題や不安に感じることは何ですか?

Q2 シンポジウムで取り上げてほしい内容があればご記入ください。

ご確認・ご了承事項

注意事項

お申し込みの前に以下を必ずご確認・ご了承ください。

  • 本セミナーは鹿児島県より委託を受けて実施いたします。
  • 受講申込時に記載された個人情報については、適正な管理を行い、本事業の運営以外の目的に利用することはありません。
  • 受付完了後、11月18日頃を目安に「受講通知書」をFAXまたはメールにてお送りいたします。

個人情報・秘密保持について

当財団における個人情報の取扱いについては、個人情報保護方針をご確認の上、同意いただけましたら下記同意欄にチェックを入れて、「送信内容確認へ」を押してください。