令和6年度 熊本県 相談支援従事者 初任者研修 申込フォーム1
(相談支援専門員となる者用)

本研修の受講を希望される方は、以下のフォームに必要事項を入力し送信ください。
また、記載の諸注意事項について、必ずご確認いただきお申し込みください。

申込の前に必ずお読みください

  • 本研修はオンラインでの申し込み後に発行される「入力情報印刷ページ」より内容を印刷・捺印後、郵送いただくことで申し込みが完了いたします。当フォーム送信だけでは申し込みは完了いたしませんのでご注意ください。
  • 申し込みは必ず勤務先(事業所)ごとにまとめておこなってください。 個人で申し込みをする場合は、現勤務先(事業所)欄に自宅住所、連絡先を入力の上、受講推薦理由の(5)その他 の欄にその理由等を入力してください。
  • 可否決定通知は勤務先(事業所)宛にFAXにておこないます。FAXがない場合は「0」を入力してください。
  • 定員を超えての申し込みがあった場合は、熊本県と協議の上、選考をおこないます。また、同一勤務先(事業所)より複数名申し込みの場合は、人数上限を設ける場合がございますので、予めご了承くださいますようお願い申し上げます。

申込・入力についてのご注意

  • 英数文字は必ず半角にて入力ください。
  • 各入力項目は正確に入力してください。入力内容に誤りがありますと申し込みが正しく完了できない場合がございます。
  • 氏名・フリガナはフルネームで入力してください(フリガナは全角カナ)。フルネームでのご入力がない場合は受付できません。
  • 機種依存文字・旧漢字体は文字化けの原因となりますのでご利用をお控えください。お名前等で旧漢字体をご入力の場合は備考欄に「つちよし」等補足説明をお書きください。
  • 送信完了後に、ご入力されたメールアドレスに内容確認の自動返信メールが届きます。

法人からの推薦について

次の者を指定特定相談事業所、指定一般相談支援事業所、指定障がい児相談支援事業所又は基幹相談支援センターの相談支援専門員として従事させるため、標記研修の受講者として推薦します。

法人所在地

※半角数字にて入力ください(ハイフンは有無どちらでも可)。自動で都道府県・市区町村が入力されます。
法人名称
法人代表者
  役職:
法人担当者
 
法人電話番号
※半角数字
法人FAX番号必須
※半角数字
※受講決定・不決定通知書送信先
※FAXがない場合は「0」を入力してください。

今回、推薦する受講申込について

優先順位
番目/ 人中
※同一法人より、複数名申込む場合のみ選択
氏名必須
 
フリガナ必須
 ※全角カナ
生年月日 必須
西暦
携帯電話番号 必須
※半角数字
※コンビニエンスストアでのお支払いの際に携帯電話番号の入力が必須となりますので入力ください。
※携帯電話がない場合は自宅または勤務先の電話番号をご入力ください。
メールアドレス必須

※eラーニング視聴の為のID・パスワードを送信するため入力が必須となります。
現勤務先名称必須
※勤務先がない場合は「なし」を入力してください
現勤務先住所必須

※半角数字にて入力ください(ハイフンは有無どちらでも可)。自動で都道府県・市区町村が入力されます。
※勤務先がない場合は自宅住所を入力してください。

現勤務先電話番号必須
※半角数字
※勤務先がない場合は連絡がとれる番号を入力してください。
現勤務先のサービス種類必須
勤務先が対象とする
主な障がい者種別必須
実務経験必須
相談支援業務/ 年  ヶ月
直接支援業務/ 年  ヶ月
通算    / 年  ヶ月
※参考資料1参照 ※令和7年3月末までの見込で記載
相談支援専門員の
要件となる実務経験を必須

実務経験を満たしている場合、「参考資料1」に該当する①~④を選択
所有資格必須

サービス等利用計画書
について必須
サービス等利用計画書を見たことがあるか
管理責任者について必須
現在、サービス管理責任者または児童発達支援管理責任者であるか
課題必須
課題作成、実習協力者の手配が
※課題作成、実習協力者の手配ができることを受講条件とします。
 「課題と実習協力者の手配について」をご確認ください。詳細は演習2日目に説明します。
従事開始予定時期必須
 年   月
※相談支援事業所で相談支援専門員として従事開始する予定時期を選択
備考
※研修受講にあたって配慮すべき事項等(車椅子等)

相談支援専門員として従事する予定の指定相談支援事業所について

従事予定事業所名必須

※指定申請予定又は申請予定時期未定の場合は仮称で可。
従事予定の福祉圏域必須
事業種別必須
※複数可
指定状況必須

上記「指定済」又は「指定申請予定」の場合、その時期を選択

「指定済」の場合、指定番号を入力  
受講推薦理由必須






※上記2)の場合、その交代予定時期を選択
また、交代理由を選択
その他の場合、交代理由を記載すること


※上記5)の場合、具体的希望理由を記載すること
 

法人内における 熊本県相談支援従事者初任者研修 修了者について

修了者の有無必須
同一法人内に、相談支援従事者初任者研修の修了者がいるか

上記「いない」の場合は以下の記載は不要。「いる」の場合は以下も記載してください。

相談支援従事者初任者研修の修了者人数(講義のみ修了者を含まない)
当該修了者のうち、現在、指定相談支援事業所で
『相談支援専門員』として勤務している人数
『相談支援専門員』として勤務していない人数
※勤務していない場合、その理由を具体的に入力。
 

ご確認・ご了承事項

申込前の自己チェック

お申し込みの前に以下を必ずご確認・ご了承ください。

  • 申込の入力欄(必須)に必要事項を全て入力する
  • 申込書(表面、裏面)を両面印刷で用意する
  • 推薦欄に法人印を捺印する(個人申し込みの場合は申し込み者本人の印)
  • 講義(eラーニング)を受講するにはインターネットに接続できるパソコンまたはタブレット、スマートフォンが必要です。通信制限のない環境(Wi-Fiなど)を整えてください。

個人情報の取扱い

当財団における個人情報の取扱いについては、個人情報保護方針をご確認の上、同意いただけましたら下記同意欄にチェックを入れて、「送信内容確認へ」を押してください。