令和6年度 熊本県 相談支援従事者 現任研修 申込フォーム

本研修の受講を希望される方は、以下のフォームに必要事項を入力し送信ください。
また、記載の諸注意事項について、必ずご確認いただきお申込ください。

申込の前に必ずお読みください

  • 本研修はオンラインでの申し込み後に発行される「入力情報印刷ページ」より内容を印刷し添付資料を添えて郵送いただくことで申し込みが完了いたします。当フォーム送信だけでは申し込みは完了いたしませんのでご注意ください。
  • 個人で申し込みをする場合は、勤務先欄に自宅住所、連絡先を入力してください。
  • 受講可否決定通知は事業所宛にFAXにておこないます。FAXがない場合は「0」をご入力ください。
  • 定員を超えての申し込みがあった場合は、熊本県と協議の上、選考をおこないます。また、1事業所より複数名申し込みの場合は、人数上限を設ける場合がございますので、予めご了承くださいますようお願い申し上げます。

申込・入力についてのご注意

  • 英数文字は必ず半角にて入力ください。
  • 各入力項目は正確に入力してください。入力内容に誤りがありますとお申込が正しく完了できない場合がございます。
  • お名前・フリガナはフルネームで入力してください(フリガナは全角カナ)。フルネームでのご入力がない場合は受付できません。
  • 機種依存文字・旧漢字体は文字化けの原因となりますのでご利用をお控えください。お名前等で旧漢字体をご入力の場合は備考欄に「つちよし」等補足説明をお書きください。
  • 送信完了後に、ご入力されたメールアドレスに内容確認の自動返信メールが届きます。

法人情報

法人名称
法人所在地

※半角数字にて入力ください(ハイフンは有無どちらでも可)。自動で都道府県・市区町村が入力されます。
法人代表者
 
勤務先担当者
 

受講者情報

受講の理由必須
推薦の理由

※主任相談支援専門員については別紙②をご確認ください。
氏名必須
 
フリガナ必須
 ※全角カナ
生年月日 必須
西暦
携帯電話番号 必須
※半角数字
※コンビニエンスストアでの受講料お支払いの際に携帯電話番号の入力が必須となりますので入力ください。
※携帯電話がない場合は自宅または勤務先の電話番号をご入力ください。
メールアドレス必須

※本申込フォーム送信後に申込内容の確認メールが自動で返信されます。
※講義(eラーニング)のID・パスワード等を送信します。
業務状況必須
現在、相談支援事業所において、
勤務先名必須

※個人で申し込みする場合は、個人と入力してください。
役職名
現在の主な業務内容
勤務先住所必須

※半角数字にて入力ください(ハイフンは有無どちらでも可)。自動で都道府県・市区町村が入力されます。
※個人で申し込みする場合は、自宅住所を入力してください。
勤務先電話番号必須
※半角数字
勤務先FAX番号必須
※半角数字
※受講決定・不決定通知書送信先
※FAXがない場合は「0」を入力してください。
現勤務先事業所が
所属する福祉圏域必須

※個人申し込みの方は、自宅住所の所在を選択してください。
受講資格必須

※受講資格1~2の方は、実務経験証明書を添付してください。
相談支援業務の従事経験
相談支援事業所における相談支援業務の従事経験を入力してください。
従事経験①
事業所名:  従事期間: ヶ月
従事経験②
事業所名:  従事期間: ヶ月
従事経験③
事業所名:  従事期間: ヶ月
研修の修了状況必須
相談支援従事者初任者研修の修了年度

※必ず、初任者研修の修了証書の写しを添付してください。
※「受講の理由」がBの方で、初任者研修の修了年度が上記にない場合は“その他の年度”を選択してください。
 また、その年度を入力してください。

年度

直近の相談支援従事者現任研修の受講有無、修了年度

1回目:  2回目:
3回目:   4回目:
※有の方は、現任研修の修了証書の写しを添付してください(過去受講分すべて)

障害者ケアマネジメント研修の受講有無、修了年度

※有の方は、ケアマネジメント研修の修了証書の写しを添付してください
優先順位
番目/ 人中
※同一法人で、申込者が複数名いる場合は、優先順位を入力。
※事業所内ではなく、同一法人全体の受講希望者数及び優先順位を入力すること。
備考

※参加にあたって配慮事項等ありましたら入力してください。
課題の作成必須

※課題の内容は「事前課題ガイダンス」を必ず参照ください。
※作成した事前課題を基に研修を進行するため、事前課題の提出ができることを受講条件とします。

ご確認・ご了承事項

個人情報・秘密保持について

当財団における個人情報の取扱いについては、個人情報保護方針をご確認の上、同意いただけましたら下記同意欄にチェックを入れて、「送信内容確認へ」を押してください。