令和6年度 熊本県サービス管理責任者・児童発達支援管理責任者 実践研修
申込フォーム

本研修の受講を希望される方は、以下のフォームに必要事項を入力し送信ください。
また、記載の諸注意事項について、必ずご確認いただきお申込ください。

申込の前に必ずお読みください

  • 本研修はオンラインでの申し込み後に発行される「入力情報印刷ページ」より内容を印刷・捺印後、添付の書類をつけ郵送頂くことで申し込みが完了いたします。当フォーム送信だけでは申し込みは完了いたしませんのでご注意ください。
  • 申し込みは必ず勤務先(事業所)ごとにまとめておこなってください。
  • 可否決定通知は勤務先(事業所)宛にFAXにておこないます。FAXがない場合は「0」をご入力ください。
  • 定員を超えての申し込みがあった場合は、熊本県と協議の上、選考をおこないます。また、同一勤務先(事業所)より複数名申し込みの場合は、人数上限を設ける場合がございますので、予めご了承くださいますようお願い申し上げます。

申込・入力についてのご注意

  • 英数文字は必ず半角にて入力ください。
  • 各記入項目は正確にご入力ください。入力内容に誤りがありますとお申込が正しく完了できない場合がございます。
  • 氏名・フリガナはフルネームでご入力ください(フリガナは全角カナ)。フルネームでのご入力がない場合は受付できません。
  • 機種依存文字・旧漢字体は文字化けの原因となりますのでご利用をお控えください。お名前等で旧漢字体をご入力の場合は備考欄に「つちよし」等補足説明を入力下さい。
  • 送信完了後に、ご入力されたメールアドレスに内容確認の自動返信メールが届きます。

法人からの推薦について

次の者を標記研修の受講者として推薦します。

設置主体(法人)名称必須
代表者役職名必須
代表者氏名必須
 
事業所名称必須
事業所所在地必須

※半角数字にて入力下さい(ハイフンは有無どちらでも可)。自動で都道府県・市区町村が入力されます。
事業所電話番号必須
※半角数字
※日中連絡がとれるところ
事業所FAX番号必須
※半角数字
※受講決定・不決定通知書送信先
メールアドレス必須
研修担当者名 必須
 
事業所等のサービス種類必須

受講者情報

優先順位
番目/ 人中
※同一事業所より複数名申込む場合のみ選択
受講者氏名必須
 
フリガナ必須
 ※全角カナ
生年月日 必須
西暦
自宅住所必須

※半角数字にて入力下さい(ハイフンは有無どちらでも可)。自動で都道府県・市区町村が入力されます。
携帯電話番号 必須
※半角数字
※コンビニエンスストアでのお支払いの際に携帯電話番号の入力が必須となりますので入力ください。
※携帯電話がない場合は自宅または勤務先の電話番号をご入力ください。
受講対象 必須



※必要な実務経験は別紙①-1サービス管理責任者、①-2児童発達支援管理責任者実務年数を参照

(1)実務経験(OJT)2年以上で受講申し込みの方

OJT期間の
実務経験①
勤務先名称: 職種:
職務内容:   勤務年数: ヶ月
OJT期間の
実務経験②
勤務先名称: 職種:
職務内容:   勤務年数: ヶ月
OJT期間の
実務経験③
勤務先名称: 職種:
職務内容:   勤務年数: ヶ月
OJT期間の
実務経験④
勤務先名称: 職種:
職務内容:   勤務年数: ヶ月
実務経験合計年数
ヶ月
※OJT開始は、基礎研修修了者となった日の翌日から令和6年5月27日(見込み)以前の日付けで入力してください
※勤務先ごとに実務経験証明書を提出してください

(2)実務経験(OJT)6ヵ月以上で受講申し込みの方

実務経験6ヶ月の要件①
① サービス管理責任者等基礎研修受講時に既にサービス管理責任者等の配置に係る実務経験を満たしている
 
実務経験6ヶ月の要件②
② 指定障害福祉サービス事業所等において通算6ヶ月以上、個別支援計画作成の業務(10件以上)に従事している
 
実務経験6ヶ月の要件③
③ ②の業務に従事する旨を指定権者に届出を行っている
 

(3)確認事項(共通)

サービス管理責任者等
基礎研修の受講について必須
証明書の種類:
修了証書番号:
修了年月日:年  月 
相談支援従事者初任者研修
(講義2日間)の受講について必須
修了証書番号:
修了年月日:年  月 
所有資格

OJTの実施状況について
個別支援計画原案の作成に携わられましたか?   
担当者会議について
担当者会議に参加したことはありますか?  
今回の申込みに係る状況必須






※上記選択項目により下記を選択・記入してください
1の場合/【配置された時期】  年   月
2の場合/【交代時期】  年   月
3の場合/【指定時期】  年   月
4の場合/【配置時期】  年   月
5の場合/ ※具体的にご記入ください。
従事予定について必須

※修了証書が異なりますので必ずどちらか選択してください。
備考
※研修受講にあたって配慮すべき事項等(車椅子等)
事前課題について必須
受講者自身が関わっている実事例を用いた事前課題の作成・提出ができますか?(研修で使用する場合があります。)

※事前課題の作成・提出が申込条件になります。
※事前課題の詳細については、受講決定通知にてご案内します。

ご確認・ご了承事項

個人情報・秘密保持について

当財団における個人情報の取扱いについては、個人情報保護方針をご確認の上、同意いただけましたら下記同意欄にチェックを入れて、「送信内容確認へ」を押してください。