令和4年度 熊本県 相談支援従事者 専門コース別研修
【地域移行・地域定着】申込フォーム

本研修の受講を希望される方は、以下のフォームに必要事項を入力し送信ください。
また、記載の諸注意事項について、必ずご確認いただきお申込ください。

申込の前に必ずお読みください

  • 個人で申し込みをする場合は、勤務先欄に自宅住所、連絡先を入力してください。
  • 可否決定通知は事業所宛にFAXにておこないます。FAXがない場合は「0」をご入力ください。
  • 定員を超えての申し込みがあった場合は、熊本県と協議の上、選考をおこないます。また、1事業所より複数名申し込みの場合は、人数上限を設ける場合がございますので、予めご了承くださいますようお願い申し上げます。

申込・入力についてのご注意

  • 英数文字は必ず半角にて入力ください。
  • 各入力項目は正確に入力してください。入力内容に誤りがありますとお申込が正しく完了できない場合がございます。
  • お名前・フリガナはフルネームで入力してください(フリガナは全角カナ)。フルネームでのご入力がない場合は受付できません。
  • 機種依存文字・旧漢字体は文字化けの原因となりますのでご利用をお控えください。お名前等で旧漢字体をご入力の場合は備考欄に「つちよし」等補足説明をお書き下さい。
  • 送信完了後に、ご入力されたメールアドレスに内容確認の自動返信メールが届きます。

担当者情報

担当者氏名必須
 
担当者電話番号必須
※半角数字
FAX番号必須
※半角数字

※上記FAX番号に「受講決定・不決定通知書」を送付いたします。

受講者情報

氏名必須
 
フリガナ必須
 ※全角カナ
生年月日 必須
西暦
携帯電話番号 必須
※半角数字
※コンビニエンスストアでのお支払いの際に携帯電話番号の入力が必須となりますので入力ください。
※携帯電話がない場合は自宅または勤務先の電話番号をご入力ください。
メールアドレス必須
法人名称
勤務先名称必須

※個人で申し込みする場合は、個人と入力してください。
相談支援事業所種別必須


※現勤務先が相談支援事業所以外の場合は、その他を選択のうえ事業種類を入力してください。
勤務先住所必須

※半角数字にて入力下さい(ハイフンは有無どちらでも可)。自動で都道府県・市区町村が入力されます。
※個人で申し込みする場合は、自宅住所を入力してください。
勤務先電話番号
※半角数字
所有資格必須


従事状況必須
相談支援専門員として
相談支援業務の従事経験
相談支援事業所で相談支援専門員として従事している通算の期間を選択してください。(令和5年1月末時点)
年  ヶ月
研修の修了状況必須
相談支援従事者初任者研修の修了年度

直近の相談支援従事者現任研修の受講有無、修了年度

主任相談支援専門員研修の受講有無、修了年度

※主任相談支援専門員研修を修了されている方のみ入力してください。
優先順位
番目/ 人中
※同一事業所で、申込者が複数名いる場合は、優先順位を入力。
備考

※参加にあたって希望がありましたら、コメント入力して下さい。

個人情報・秘密保持について

当財団における個人情報の取扱いについては、個人情報保護方針をご確認の上、同意いただけましたら下記同意欄にチェックを入れて、「送信内容確認へ」を押してください。