令和7年度 熊本県障がい者ピアサポーター養成研修 申込フォーム

本研修の受講を希望される方は、以下のフォームに必要事項を入力し、送信してください。
また、記載の諸注意事項を必ずご確認いただき、お申込みください。

申込み・入力についてのご注意

  • 受講対象者①と②は2人1組でお申込みください。
    ①障がい福祉サービス事業所、相談支援事業所等に雇用等されている障がい当事者
    (雇用等されている者には、今後雇用が見込まれる者も含む)
    ② ①の者が所属する障がい福祉サービス事業所等の管理者等、ピアサポーターと協働し支援を行う者
  • お申込みは、事業所ごとにまとめておこなってください。
  • 一時保存はできませんのでご注意ください。
  • 英数文字は、必ず半角にて入力してください。
  • 各入力項目は、正確にご入力ください。入力内容に誤りがありますと、お申込みが正しく完了できない場合があります。
  • 送信完了後、入力されたメールアドレス宛に内容確認の自動返信メールが届きますので、必ずご確認ください。

事業所情報

設置主体(法人)名称 必須
事業所名 必須
サービス等種類 必須

事業所所在地必須

※半角数字にて入力下さい(ハイフンは有無どちらでも可)。自動で都道府県・市区町村が入力されます。
研修担当者名 必須
電話番号
(日中連絡がとれる番号) 必須
※半角数字
受講決定通知書等
送付先FAX番号必須
※半角数字
※FAXがない場合は「0」をご入力ください。
E-mailアドレス 必須
ピアサポーター雇用状況 必須
受講目的 必須

受講希望者情報

受講対象者 ①障がい当事者

氏名必須
 
フリガナ必須
 ※全角カナ
生年月日 必須
西暦
障がいの領域必須
配慮の希望

※研修当日にお申し出いただいても対応できない場合がございますのでご了承ください。

受講対象者 ② 支援を行う者

氏名必須
 
フリガナ必須
 ※全角カナ
生年月日必須
西暦
配慮の希望

※研修当日にお申し出いただいても対応できない場合がございますのでご了承ください。

備考

備考

確認・了承事項

お申込みの前に以下を必ずご確認・ご了承ください。

  • 本研修は、熊本県より委託を受けて実施します。
  • 受講申込の内容に関し、事前確認をする場合があります。確認に際して連絡が取れない場合は、受講不可となることがあります。
  • 受講申込時に知り得た個人情報は、適正な管理を行い、本事業関連業務以下の目的で利用することはありません。

個人情報の取扱い

当財団における個人情報の取扱いについては、個人情報保護方針をご確認の上、同意いただけましたら下記同意欄にチェックを入れて、「送信内容確認へ」を押してください。