令和5年度 熊本県障がい者ピアサポーター養成研修 申込フォーム

本研修の受講を希望される方は、以下のフォームに必要事項を入力し、送信してください。
また、記載の諸注意事項を必ずご確認いただき、お申込みください。

申込み・入力についてのご注意

  • お申込みは、事業所ごとにまとめておこなってください。
  • 一時保存はできませんのでご注意ください。
  • 英数文字は、必ず半角にて入力してください。
  • 各入力項目は、正確にご入力ください。入力内容に誤りがありますと、お申込みが正しく完了できない場合があります。
  • 送信完了後、入力されたメールアドレス宛に内容確認の自動返信メールが届きますので、必ずご確認ください。

事業所情報

設置主体(法人)名称 必須
事業所名 必須
サービス等種類 必須

事業所所在地必須

※半角数字にて入力下さい(ハイフンは有無どちらでも可)。自動で都道府県・市区町村が入力されます。
研修担当者名 必須
電話番号
(日中連絡がとれる番号) 必須
※半角数字
受講決定通知書等
送付先FAX番号
※半角数字
E-mailアドレス 必須
ピアサポーター雇用状況 必須
受講目的 必須

受講希望者情報

第1希望

氏名必須
 
フリガナ必須
 ※全角カナ
生年月日 必須
西暦
受講要件 必須

障がいの領域

※支援者は、入力不要です。
配慮の希望

第2希望

氏名
 
フリガナ
 ※全角カナ
生年月日
西暦
受講要件

障がいの領域

※支援者は、入力不要です。
配慮の希望

備考

備考

確認・了承事項

お申込みの前に以下を必ずご確認・ご了承ください。

  • 本研修は、熊本県より委託を受けて実施します。
  • 受講申込の内容に関し、事前確認をする場合があります。確認に際して連絡が取れない場合は、受講不可となることがあります。
  • 受講申込時に知り得た個人情報は、適正な管理を行い、本事業関連業務以下の目的で利用することはありません。

個人情報の取扱い

当財団における個人情報の取扱いについては、個人情報保護方針をご確認の上、同意いただけましたら下記同意欄にチェックを入れて、「送信内容確認へ」を押してください。