令和6年度 兵庫県サービス管理責任者等更新研修 申込フォーム

本研修の受講を希望される方は、以下のフォームに必要事項を入力し送信ください。
また、記載の諸注意事項について、必ずご確認いただきお申込みください。

注意事項

  • 本研修は申込フォーム入力後、確認の上送信を行ってください。送信後、登録頂いたメールアドレスに自動返信メールが送付されます。
  • サービス管理責任者・児童発達支援管理責任者の配置が必要な障害福祉サービス事業所等からの推薦による申込を受け付けます。なお、新規開設の場合は、予定の事業所名等を申込フォームに記載することで申込可能です。
  • 申込者が定員を超えた場合は兵庫県と協議の上、選考を行います。また、1事業所より複数名申込みの場合は、人数上限を設ける場合があります。
  • 英数文字は、必ず半角にて入力してください。各項目は正確に入力してください。入力内容に誤りがありますと、正しく完了できない場合があります。
  • 氏名・フリガナはフルネームで入力してください(フリガナは全角カナ)。フルネームでの入力がない場合は、受付できません。
  • 機種依存文字・旧漢字体は、文字化けの原因となります。氏名等で旧漢字体をご希望の場合は、備考欄に入力してください。
    例)吉→つちよし など
  • 送信完了後に、入力したメールアドレスに自動返信メールが届きます。内容を確認し、変更等がある場合はお問い合わせフォームより変更したい内容を入力、送信してください。

受講申込者情報

氏名必須
 
フリガナ必須
 ※全角カナ
生年月日必須
西暦
メールアドレス必須

※送信完了後に自動返信があります。必ずご確認ください。受講決定通知書または受講不可通知はメールで届きます。
※入力したメールアドレスに誤りがあると、受講決定通知を送信できません。
メールアドレス(確認用)必須

※上記と同メールアドレスを入力してください。誤ったメールアドレスを入力していないか、確認してください。
自宅住所必須

※半角数字にて入力下さい(ハイフンは有無どちらでも可)。自動で都道府県・市区町村が入力されます。
携帯電話番号必須
※半角数字
※コンビニエンスストアでのお支払いの際に、携帯電話番号の入力が必須となりますので入力ください。
※携帯電話が無い場合は、自宅または勤務先の電話番号を入力ください。
法人名称必須

※新規開設の場合は、従事予定の法人名称、現勤務先名欄に開設予定事業所名を入力ください。
現勤務先名必須
現勤務先住所必須

※半角数字にて入力ください(ハイフンは有無どちらでも可)。自動で都道府県・市区町村が入力されます。
※新規開設の場合、予定の事業所住所を入力してください。
現勤務先電話番号必須
※半角数字
※個人で申込みの場合は、携帯番号を入力してください。
従事経験・従事状況必須



※イ)を選択した方は、直近の「サービス管理責任者等更新研修」修了後から令和7年1月末までの期間(見込)で、ア)の業務の通算実務経験を入力してください。
実務経験開始日/ 西暦 日 ※半角数字
実務経験終了日/ 西暦 日 ※半角数字
通算実務経験 / ヶ月 ※半角数字
通算従事日数 / 日 ※半角数字

※イ)を選択した方は、ア)の業務について今後の従事予定の有無を入力してください。
従事予定の有無/

※イ)を選択し、従事予定が有る方は、従事予定時期を入力してください。
従事予定時期/ 西暦  月 ※半角数字

現在の勤務先事業所の
サービス種類必須
現在の勤務先事業所の主なサービス種類(現在勤務していない場合は過去の勤務先の主なサービス種類)を選択してください。※演習のグループワーク分けの際に考慮します。

従事職種名必須
受講対象条件に関する事必須
※修了年度の選択肢の中に、ご自身の修了年度がない方は、受講対象ではありません。

サービス管理責任者または児童発達支援管理責任者 更新研修
修了年度/
修了年月日(修了証書の交付日)/西暦 日 ※半角数字
修了証番号/※不明の場合は空白可
修了証書の氏名/
※現在の氏名が受講当時と異なる場合のみ入力ください
受講した自治体/
※兵庫県以外の自治体で受講した方のみ入力してください。

申込内容

研修受講にあたっての
配慮事項
※車椅子利用等、障がい等により特別な配慮が必要な方は入力ください。
申込コース希望優先順 必須
第1希望:
第2希望:
第3希望:
第4希望:
第5希望:

※全ての順位を選択ください。
※必ずしも希望に添えない場合もありますので、ご了承ください。
※希望日程の選択が選考に影響を与えることはありません。

事業所からの推薦について

兵庫県サービス管理責任者または児童発達支援管理責任者更新研修の受講者として上記の者を推薦いたします。なお、下記内容について相違のないことを証明します。

事業所からの推薦の有無必須

※勤務事業所より推薦がある場合には、研修申込担当者による下記の入力も必須です。
設置主体(法人)名称
代表者役職名
代表者名
 
勤務先名
事業所番号
勤務先所在地

※半角数字にて入力ください(ハイフンは有無どちらでも可)。自動で都道府県・市区町村が入力されます。
事業所電話番号
※半角数字
※事業所からの推薦がない場合は申込者と連絡がとれる電話番号を入力ください。
事業所FAX番号
※半角数字
研修申込担当者
 
担当者メールアドレス
優先順位
番目/ 人中
※同一事業所で複数名申込がある場合、優先順位を記載してください。

ご確認・ご了承事項

個人情報の取扱い

当財団における個人情報の取扱いについては、個人情報保護方針をご確認の上、同意いただけましたら下記同意欄にチェックを入れて、「送信内容確認へ」を押してください。